Анатомия вертлужной впадины и её патологические состояния
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Анатомия вертлужной впадины и её патологические состояния». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Описанные изменения в обоих суставах практически симметричны, в правом коленном суставе воспаление сильнее, со скоплением жидкости. По описанию разрывы менисков обоих коленных суставов можно расценить как 1-2 ст.
Существует четкая классификация, выработанная группой врачей травматологов для упрощения выбора тактики лечения. По определенному алгоритму составляют общую картину травмы по признакам, описаниям пациента и лабораторным методам исследования. В первую очередь выделяют полный и неполный внутрисуставной перелом. Затем в зависмости от этой характеристики рассматривают другие возможнее признаки:
- Оскольчатый перелом со смещением.
- Со смещением одного фрагмента отломка.
- С вколачиванием отломков.
В зависимости от локализации принято выделять:
- По передней части (подвздошная кость, передняя опора, передняя стенка).
- По задней части (запирательное отверстие, седалищная кость, задняя стенка).
В зависимости от характера травмы выделяют поперечные, прямые, двусторонние и односторонние, повреждении хряща или его отслойка, со смещением и без него, открытые и закрытые.
Классификация переломов вертлужной впадины
Переломы вертлужной впадины могут быть разными. Например, линия перелома может разделять вертлужную впадину на два фрагмента, либо таких линий может быть несколько — и впадина оказывается расколотой на несколько частей. При переломах вертлужной впадины ее форма может больше не соответствовать форме головки бедра; суставной хрящ головки бедра, как и вертлужной впадины, также может быть поврежден.
На нарушении анатомических взаимоотношений в суставе или сохранении его нестабильности повреждение суставного хряща продолжается, что в конечном итоге заканчивается остеоартрозом тазобедренного сустава.
Тяжесть
Тяжесть повреждения определяется следующими факторами:
- число и размеры костных фрагментов;
- число фрагментов, расположенных не на своем месте (смещенных): в некоторых случаях костные фрагменты при переломах сохраняют близкое к анатомическому положение, тогда как при более тяжелых травмах они достаточно сильно расходятся друг от друга либо одни фрагменты могут перекрывать собой другие;
- повреждение суставного хряща вертлужной впадины и головки бедра;
- повреждение окружающих мягких тканей — мышц, сухожилий, нервов и кожи.
Если костный фрагмент перфорирует собой кожу либо в области перелома имеется рана, соединяющая область перелома с внешней средой, то такой перелом называется «открытым». Эти переломы считаются наиболее серьезными, поскольку рана является входными воротами для инфекции. Для профилактики инфекционных осложнений в подобных ситуациях лечение должно начинаться незамедлительно.
Открытые переломы вертлужной впадины встречаются редко, поскольку тазобедренный сустав со всех сторон достаточно хорошо закрыт мягкими тканями. Открытые переломы в этой области, как правило, становятся результатом крайне тяжелой высокоэнергетической травмы.
Характер повреждения
Анатомия таза человека такова, что вертлужная впадина получает костную опору со стороны как передних, так и задних отделов таза. Эти отделы таза называют колоннами вертлужной впадины. Принято выделять несколько различных типов переломов вертлужной впадины. Настоящая классификация основывается на следующих принципах:
- локализация — нарушение целостности передней и/или задней колонны вертлужной впадины либо ее костного края (стенки);
- ориентация линии перелома вертлужной впадины.
Лечение переломов вертлужной впадины
При выборе тактики лечения мы исходим из следующих факторов:
- характер перелома;
- степень смещения костных фрагментов;
- состояние здоровья пациента в целом.
Консервативное лечение
Консервативное лечение может быть рекомендовано при стабильных переломах без смещения костных фрагментов. Также оно может быть рекомендовано пациентам с высоким риском развития послеоперационных осложнений. К примеру, пациенты с тяжелым остеопорозом, заболеваниями сердца и другими медицинскими проблемами могут попросту не перенести операцию.
Консервативное лечение включает:
- Использование вспомогательных средств опоры. Для исключения нагрузки на поврежденную конечность врач может рекомендовать использовать костыли или ходунки на срок до 3 месяцев или до того момента, пока не наступит сращение перелома.
- Исключение определенных движений или положений конечности. Если у врача возникают сомнения относительно стабильности сустава — когда головка бедра имеет тенденцию вывихиваться из вертлужной впадины, — врач может рекомендовать ограничить определенные движения, например сгибание в тазобедренном суставе. Чтобы вам было легче соблюдать рекомендованные ограничения, могут использоваться специальные позиционирующие приспособления, например отводящая подушка или иммобилайзер коленного сустава.
- Медикаментозная терапия. Врач может рекомендовать такие препараты, как обезболивающие и антикоагулянты. Последние назначаются с целью профилактики тромбозов вен нижних конечностей.
Даже при безупречно выполненной операции у некоторых пациентов наблюдаются осложнения, которые могут потребовать дополнительных и повторных вмешательств.
Инфекция
Несмотря на современные достижения в области стерилизации хирургического инструментария, профилактики и лечения инфекционных осложнений, последние всё же иногда случаются.
Инфекционные осложнения включают поверхностные инфекции мягких тканей в области хирургического доступа и глубокие инфекции операционной раны. Поверхностные инфекции обычно удается купировать назначением антибактериальной терапии на срок 1–2 недели. Глубокие инфекции становятся источником значительных проблем и гораздо хуже поддаются лечению. Они обычно требуют хирургического вмешательства, заключающегося в тщательной обработке раны, а также продленной антибактериальной терапии сроком от 4 до 6 недель.
Тромбозы
Не секрет, что ваша мобильность в послеоперационный период будет ограничена. Гипомобильность ведет к замедлению кровотока в венах нижних конечностей и увеличению риска тромбообразования. В некоторых случаях тромб может отделяться от стенки вены и с током крови попадать в легкие. Это состояние называется тромбоэмболией легочной артерии и несет в себе угрозу для жизни пациента.
Для профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей врач может назначить вам антикоагулянты — препараты, снижающие свертываемость крови.
Посттравматический остеоартроз
Даже при эффективной реконструкции переломы вертлужной впадины могут сопровождаться нарушением структуры суставного хряща, что, вероятнее всего, станет причиной развития посттравматического дегенеративного поражения сустава уже в процессе восстановительного периода или через несколько лет после травмы. Со временем суставной хрящ, защищающий суставные поверхности образующих сустав костей, изнашивается, что ведет к появлению болевых ощущений и ограничению подвижности сустава.
Лечение посттравматического остеоартроза по сути своей такое же, как и при других формах остеоартроза: физиотерапия, вспомогательные средства опоры, медикаментозная терапия и изменение образа жизни. В тяжелых случаях, значительно ограничивающих повседневную активность и возможности самообслуживания пациента, методом выбора является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Повреждение седалищного нерва
Седалищный нерв — это наиболее крупный нерв человеческого тела, который проходит в непосредственной близости с задними отделами тазобедренного сустава. Он обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию голени и стопы. Нерв может повреждаться как в момент травмы, так и во время операции.
Наиболее часто повреждение седалищного нерва проявляется «шлепающей стопой» — состоянием, когда пациент во время ходьбы не может осуществить тыльное сгибание голеностопного сустава и пальцев стопы. Повреждения нервов варьируют по своей тяжести, и степень восстановления их также может различной.
Гетеротопическая оссификация
Редкое состояние, которое может развиться после операции. Это образование костной ткани в толще окружающих тазобедренный сустав мышц, сухожилий и связок. Такое состояние называют «гетеротопической оссификацией». Костная ткань при этом появляется там, где ее быть не должно, что приводит к ограничению движений в суставе, не связанному напрямую с состоянием суставного хряща. В случаях, когда эти гетеротопические оссификаты в значительной степени ограничивают подвижность и функцию сустава, может потребоваться их хирургическое удаление.
Аваскулярный некроз
В момент травмы может произойти нарушение кровоснабжения кости. Даже при эффективной хирургической реконструкции для поддержания нормального состояния костной ткани необходимо восстановление ее кровоснабжения и питания — в противном случае клетки костной ткани погибают. Такое состояние называется аваскулярным некрозом.
Переломы вертлужной впадины могут приводить к аваскулярному некрозу головки бедра, а также костного вещества самой вертлужной впадины. По мере гибели клеток костной ткани кость деформируется, то же самое происходит с покрывающим ее суставным хрящом. Сустав в таких условиях не может работать нормально — появляются боль, дегенеративные изменения, ограничение движений и нарушение функции.
Реабилитация после перелома шейки бедра
Реабилитация – это комплекс мер, направленных на возвращение двигательной активности, преодолении депрессивного состояния, которое может развиться при длительной иммобилизации.
Обязательные мероприятия для пожилого человека:
- массаж;
- двигательная активность – начиная с минимальной и постепенно наращивая нагрузку;
- профилактика и лечение хронических заболеваний;
- недопущение развития пролежней и пневмонии;
- по необходимости – консультации с психотерапевтом;
- мероприятия по нормализации сна и питания.
Травмы бедренной кости
По статистике, данную патологию выявляют у 80% женщин старше 50 лет и практически всех мужчин в возрасте более 75 лет. У представительниц женского пола остеопороз развивается намного раньше, что обусловлено массивной потерей кальция в период менопаузы.
Если человек не восполняет дефицит кальция с помощью витамино-минеральных комплексов, витамина D, кальций- и фосфорсодержащих препаратов, то у него начинается деминерализации костей. Проще говоря, минералы Ca и P вымываются, поступают в кровь и разносятся по всему организму. Попадая в органы и ткани, они выполняют там ряд жизненно важных функций.
Лечение переломов вертлужной впадины
Переломы вертлужной впадины классифицируют на основании наличия смещения.
Переломы вертлужной впадины со смещением некоторые авторы относят к центральным вывихам бедра. Авторы этой книги считают, что большинство этих переломов не являются истинными вывихами, поэтому они будут рассмотрены в разделе о переломах таза.
Наиболее типичен непрямой механизм повреждения — направленный в медиальную сторону удар по большому вертелу, например при наезде автомобиля на пешехода, что может привести к любому типу перелома вертлужной впадины, за исключением перелома задней губы.
Другой механизм повреждения — передача силы по оси бедренной кости к головке и вертлужной впадине при ударе по коленям. Он часто встречается у водителей или пассажиров автомобиля при столкновении. Этот механизм нередко приводит к центральному перелому вертлужной впадины или реже к перелому заднего столба. Переломы внутренней стенки составляют самую обширную группу переломов вертлужной впадины и, как правило, являются следствием действия медиально направленной силы при ударе по большому вертелу.
У больного будет отмечаться болезненность, усиливающаяся при попытках нагрузки на конечность. У больных с центральным переломом вертлужной впадины при смещении или вывихе может наблюдаться одностороннее укорочение конечности. Нередко у этих больных имеются повреждения сосудов, нервов и внутренних органов, что следует предполагать и выявлять при первичном обследовании.
Переломы вертлужной впадины могут оказаться трудными для выявления на первичных рентгенограммах таза в прямой проекции. При подозрении на эти повреждения важно тщательно изучить нормальные анатомические ориентиры, окружающие вертлужную впадину и изображенные на рис. 176. При подозрении на перелом вертлужной впадины следует сделать рентгеновские снимки в следующих проекциях:
1) переднезадняя проекция таза;
2) переднезадняя проекция бедра и тазобедренного сустава на стороне повреждения;
3) наружная косая проекция под углом 45°;
4) внутренняя косая проекция под углом 45°.
Задняя опора и передняя губа лучше просматриваются на снимке в наружной косой проекции под углом 45°, в то время как задняя губа и передняя опора — на снимке во внутренней косой проекции под углом 45°. Кроме того, переломы заднего столба будут искажать подвздошно-седалищную линию, в то время как переломы передней опоры приведут к деформации подвздошно-лонной линии. Центральные переломы вертлужной впадины лучше выявляются на задней косой проекции. Некоторые виды переломов таза нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые не всегда легко выявить рентгенологически.
Аксиома: переломы верхней и нижней ветвей лонной кости возле подвздошного сочлeнения нередко сочетаются с переломами вертлужной впадины, которые могут быть скрытыми.
Прямая проекция тазобедренного сустава (вертлужной впадины). У больного с подозрением на перелом следует тщательно осмотреть эти линии. При скрытом переломе может наблюдаться смещение только одной из этих линий
Переломы вертлужной впадины могут иметь сосудистые, висцеральные и неврологические осложнения, рассмотренные во вводном разделе этой главы. Помимо этого, переломы вертлужной впадины могут сочетаться с переломами бедренной кости, головки бедра, ветвей лобковых костей и конечности на стороне поражения. Вывихи бедра часто сопровождаются переломами заднего края со смещением. Сопутствующие повреждения седалищного нерва встречаются в 10—13% переломов вертлужной впадины.
Ранние осложнения повреждения
Из-за повреждения структуры кости, мышц, сосудов, перелом со смещением может вызывать следующие осложнения, которые наступают в первые 24 часа, если не начать необходимо лечение:
- Повышенный риск образования тромбов из-за миграции на место повреждения множества тромбоцитов и из-за распространения разрушенных элементов крови по кровотоку;
- Тромбоэмболия легочной артерии и отек легких;
- Жировая эмболия из-за высвобождения из отломков кости небольших жировых эмбол;
- В случае кровотечения – гиповолемический шок и остановка сердца;
- Острая почечная недостаточность;
- Болевой шок;
- Диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
- Crash-синдром;
- Инфицирование при открытом переломе раны;
- Повреждение нервов может вызвать парез конечности.
Наличие осложнений говорит об очень тяжелом состоянии больного, его помещают в отделение интенсивной терапии.
При попадании в отделение травматологии врач осматривает больного, при осмотре он выявит косвенные и прямые признаки перелома.
- Боль в области повреждения, усиление боли при движении или попытке упереться на ногу;
- Отек в области возможного перелома. Косвенным является, как и предыдущий признак, потому что встречаются и при ушибах, воспалении;
- Гематома (необязательно говорит о переломе, а лишь о повреждении сосуда);
- Ограничение в движении (из-за боли в большинстве случаев).
Абсолютные показатели наличия перелома, которые можно обнаружить при общем первом осмотре:
- Подвижность конечности в зонах, где она обычно неподвижна. Так можно определить относительно точную локализацию. Диагностируется после обезболивания.
- Патологическое положение ноги;
- Крепитация, звук поломанной кости, который слышен при движении или через стетоскоп;
- При открытом переломе при наличии раны, в ней можно обнаружить мелкие отломки кости.
Инструментальные методы диагностики, которые помогают установить точную локализацию, тип и сложность перелома:
- Рентгенологическое исследование;
- Компьютерная томография.
В случае подозрения на повреждение внутренних органов отломками назначают исследование прямой кишки и вaгинальное обследование, по необходимости назначается:
- Ректоманоскопия;
- Ультразвуковое исследование внутренних органов малого таза.
Причины возникновения
Чрезвертельный перелом шейки бедра в 82% случаев диагностируется у людей от 55 лет. Это связано с ухудшением в организме метаболических процессов, вымыванием из тканей кальция и повышением хрупкости костей. Причиной перелома являются: удар в бедро, падение на бок, производственная травма, резкий разворот на одной ноге, скручивание конечностей и т.д.
Специалисты выделяют ряд факторов, повышающих вероятность травмирования костных тканей в области вертелов:
- витаминно-минеральная недостаточность;
- системное заболевание костной ткани;
- нерациональное питание;
- туберкулез костей;
- нарушение кровообращения в конечностях;
- период гестации и лактации;
- избыточные физические нагрузки;
- автомобильные аварии.
Согласно статистике, патологические переломы, вызванные остеопорозом или гиповитаминозом, встречаются в 3 раза чаще, чем повреждения бедра травматического генеза.
Оказание первой помощи
Если возможно вызвать на дом бригаду «Скорой помощи», потерпевшего лучше не беспокоить – изменение положения тела без фиксации больной ноги чревато расхождением костных отломков и усугублением состояния здоровья. Если больного необходимо транспортировать самостоятельно, для начала следует обездвижить травмированную ногу:
- Наложите две шины: одну с внешней стороны беда на область от талии до пятки, а вторую – с внутренней стороны от паха до стопы.
- С помощью бинта зафиксируйте накладки в районе коленного сустава и поясницы.
- Чтобы предотвратить развитие болевого шока, дайте потерпевшему обезболивающее для перорального приема или сделайте укол анестетиков в область бедра.
- При подозрении на внутреннее кровотечение приложите к области повреждения мешочек со льдом.
В качестве шины могут использоваться длинные доски или металлические рейки, которые обеспечивали бы не только фиксацию, но и одновременное вытяжение конечности. Транспортировать больного необходимо очень осторожно без лишней тряски, так как это может привести к отрыву отломков и их проникновению в мягкие ткани.
Начальный этап ПВВ-диагностики предполагает сбор анамнеза, изучение специфических клинических проявлений недуга, жалоб больного и его физикальное обследование.
Для посттравматической оценки анатомического соотношения ТЗ-костей задействуют рентгенографию, которая выполняется в трех проекциях – внутренней и наружной косой, переднезадней.
Дополнительный инструментальный метод исследования – компьютерная томография. С ее помощью создается объемная трехмерная реконструкция, помогающая воссоздать целостную ПВВ-картину.
Для детализации отдельных областей ТЗ-повреждения и его сочленений используется магнитно-резонансная томография или сцинтиграфия.
При необходимости подтверждения или исключения повреждений полых и паренхиматозных органов, сосудов и мягких тканей задействуют ультразвуковое исследование.
По показаниям проводятся консультации ортопеда, хирурга, анестезиолога.
Вколоченный перелом шейки бедра
Вколоченный перелом шейки бедра относится к внутрисуставному варусному виду и опасен тем, что имеет слабые клинические проявления, особенно у пожилых людей, которые могут травмировать бедренную кость, не падая, а подвергая интенсивной нагрузке поврежденные остеопорозом костные ткани. Невыявленный вколоченный перелом шейки бедра может спровоцировать дальнейшее смещение костных отломков и развитие невколоченного, более серьезного перелома, поскольку больной, сохраняя относительно нормальную двигательную активность, сгибательно-разгибательные функции ноги, продолжает нагружать поврежденный сустав. Единственным симптомом, по которому можно заподозрить вколоченный перелом, может стать хроническая боль в тазобедренной области, нарастающая при движении в силу развивающегося внутреннего кровоизлияния в суставную полость (гемартроз), не имеющая других этиологических объяснений. Подтверждается диагноз с помощью двухпроекционного рентгена (аксиальная и переднезадняя проекции). Вколоченный перелом шейки бедра хорошо поддается лечению, в отличие от другого вида травмы – невколоченного перелома, как правило, назначается гипсовая фиксация, медикаментозная терапия, скелетное вытяжение, ЛФК.
Перелом шейки бедра, уход за больным
Помимо комплекса лечебных мероприятий – медикаментозной терапии, возможного оперативного вмешательства, важным условием восстановления после перелома шейки бедра становится правильный уход за больным. Необходимость ухода объясняется не только полной неподвижностью пациента, но и возможными серьезными осложнениями, связанными с вынужденной гиподинамией – пролежнями, тромбозом глубоких вен, кардиологическими патологиями, психоэмоциональным тяжелым состоянием. При переломе шейки бедра уход за больным предполагает следующие действия:
- Регулярно переворачивать больного, научить его самостоятельно садиться, подтягиваясь с помощью специально закрепленного на прикроватной перекладине ремня. Все эти меры помогут избежать некротической дистрофии тканей ягодиц и крестцовой зоны тела.
- Регулярно (не менее двух раз в день) делать массаж конечностей для активизации кровотока и профилактики застоя кровообращения.
- Обеспечение сухого постельного белья, влажность тела может спровоцировать эрозивные повреждения тканей. Рекомендуется ежедневная смена белья, применения талька, детской присыпки.
- Обязательным условием является соблюдение рациона питания, включающего растительную пищу, богатую клетчаткой, во избежание атонических запоров.
- Необходимо ежедневно заниматься с больным дыхательными упражнениями для исключения риска развития гиподинамической пневмонии.